Address :Renseignements concernant le demandeurÊtes-vous :Le titulaire de l'acteSon conjointSes ascendants (parents, grands-parents)Ses descendants majeurs (enfants, petits-enfants)Son représentant légalNotaire, avocat, huissierAutresNomPrénomAdresseCode PostalVilleEmailRenseignements concernant l'acteNom (nom de jeune fille pour les femmes mariées)Prénoms (dans l'ordre de l'état civil)Date du décèsLieu du décèsDépartementNom et prénom du pèreNom et prénom de la mère (nom de jeune fille pour les femmes mariées)Nombre d'exemplaire