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Êtes-vous :

	Le titulaire de l'acte
	Son conjoint
	Ses ascendants (parents, grands-parents)
	Ses descendants majeurs (enfants, petits-enfants)
	Son représentant légal
	Notaire, avocat, huissier
	Autres

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Nom (de jeune fille pour les femmes mariées)

Prénoms (dans l'ordre de l'état civil)

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